Gesundheitsmanagement: Der Business Case für die Stakeholder

Dies ist Teil II der Artikelserie „Die Zielgruppe im Gesundheitsmanagement“ und hier geht es um die Präsentation des Business Case.

Heute sprechen wir darüber:

warum die Präsentation Ihres Business Case wesentlich überzeugender und damit

die Zuteilung eines Budgets,
der Abschluss eines extrabudgetären Versorgungsvertrages und
die erfolgreiche Umsetzung

wesentlich wahrscheinlicher werden, wenn Sie die Heterogenität Ihrer Zielgruppe und die zu lösenden Probleme Ihrer Projektpartner ausreichend berücksichtigt haben.

In Teil I ging es darum, warum die Heterogenität einer Interventionsgruppe häufig unterschätzt wird.

Es geht um Shared-Value

An dieser Stelle noch eine kleine Erinnerung:

Auf meiner „Willkommen-Seite“ habe ich ja schon darauf hingewiesen, dass es in meinem Blog niemals um Programme geht, die als kleine Add-Ons kostenlos zur Unterstützung des Produktmarketings zur Verfügung gestellt werden. Ich habe nichts gegen diese Programme. Aber das hat nichts mit dem Thema dieses Blogs zu tun.

Hier geht es um Programme, mit denen Sie einen eigenständigen und messbaren Mehrwert im System produzieren und sich dafür dann auch in angemessener Form vergüten lassen.

Ihr Programm im Gesundheitsmanagement wird entweder nicht umgesetzt oder wird scheitern, wenn Sie die Heterogenität der Zielgruppe unterschätzt haben

Ja, ich weiss, das hört sich erst einmal ein wenig übertrieben an. Aber das ist tatsächlich einer der wesentlichen Erfolgsfaktoren – bzw. einer der Hauptgründe für ein frühes Scheitern der Umsetzung.

Sie müssen an verschiedenen Stellen erklären können, warum Ihr Projekt umgesetzt (und finanziert) werden sollte. Und warum sich nicht zuletzt auch der Arbeits- und Zeitaufwand für die Beteiligten lohnen wird.

Dazu müssen Sie darlegen, warum Ihr Projekt wie prognostiziert funktionieren wird.

In Ihrem Unternehmen
Beim Kostenträger
Beim Arzt (oder anderen Behandlern)

Der Business Case in Ihrem Unternehmen

Die moderne Gesundheitswirtschaft ist in Bewegung. Die Vergütungsstrukturen ändern sich in Richtung Mehrwert-Vergütung und eine Neu-Positionierung erfordert deshalb auch die schrittweise Entwicklung neuer Geschäftsmodelle.

Gehen wir davon aus, dass Ihr Unternehmen aus dem Bereich Pharma oder Biotech sich in der Versorgungslandschaft schrittweise neu positionieren will.

Sie haben also den Auftrag, ein Programm zu entwickeln, mit dem sich Ihr Unternehmen nach und nach als gleichberechtigter Kooperationspartner in der Gesundheitsversorgung etablieren kann. Dazu müssen Sie einen messbaren Mehrwert im Gesundheitssystem produzieren. Einen Mehrwert, der ohne die Mitwirkung Ihres Unternehmens nicht erzielt werden kann.

Der Wettstreit ums Budget

Sie haben meist für die Planungs- und Designphase ein bestimmtes Budget. Sie müssen sich jedoch, bevor intern die Umsetzung genehmigt wird, für die Implementierung und den späteren operativen Betrieb ein neues Budget besorgen. Das bekommen Sie aber nur, wenn Sie überzeugend anhand eines Business Case den Aufwand und die Investition zumindest mittelfristig rechtfertigen können.

Die Ausgaben- und Kostenseite des Business Case überzeugend zu präsentieren, ist meist nicht das große Problem. Gelegentlich werden Posten für den operativen Betrieb vergessen oder unterschätzt. Bei der internen kritischen Diskussion der Zahlen fällt das aber gewöhnlich auf und wird korrigiert.

Richtig interessant wird die Präsentation des Business Case bei der Einnahmen-Seite. Die Wächter des Budgets wären auf ihrem Posten eine Fehlbesetzung, wenn sie da nicht extrem kritisch wären.

Die Kalkulation der Einnahmen-Seite

hängt natürlich von der Art des Programms ab, das Sie planen.

Sie planen, für die teilnehmenden Patienten eine ganz bestimmte Dienstleistung zu erbringen, die Ihr Unternehmen besser als andere bereitstellen kann. Dafür erhalten Sie pro erbrachter Leistung eine Vergütung (fee-for-service). In diesem Fall sind Sie abhängig von der Einschreibung, also von Anzahl der Patienten, die zur Teilnahme bereit sind.
Wenn Sie einen etwas fortgeschritteneren Ansatz wählen, dann hängen ihre Einnahmen (zumindest teilweise) davon ab, ob Ihr Programm die Gesundheit der Teilnehmer verbessert und deshalb im Ergebnis die Krankheitskosten reduziert. In diesem Fall sind Sie abhängig von der Ädhärenz der eingeschriebenen Teilnehmer. (Wir gehen hier davon aus, dass die Therapeuten das tun, was als Intervention gemeinsam vereinbart ist – das ist ein anderes Thema mit anderen Stellschrauben für einen anderen Blog-Artikel)
Oder eine Kombination aus den beiden Varianten

Die Wächter des Budgets

werden es ganz genau wissen wollen

Wie erreichen Sie innerhalb des dargelegten Zeitraums die nötigen Teilnehmerzahlen für das prognostizierte Break-Even?
Wurde die Zielgruppe für die Intervention so definiert, dass die Patienten(!) – nicht die anderen Stakeholder – in diesem speziellen Programm einen Vorteil für sich erkennen und deshalb teilnehmen wollen?
Welcher Stakeholder initiiert die Einschreibungen, und was motiviert ihn? Vergütung für den Aufwand ist üblich, aber kein Motivator, der ausreichende Teilnehmerzahlen sicher stellt.
Wie gehen Sie mit dem Thema Adhärenz bei der Zielgruppe um? Oder: wie haben Sie sichergestellt, dass Ihr Programm für die Patienten (!) funktioniert und damit Ihre Ergebnisprognosen realitätsnah sind?

Der Business Case beim Kostenträger (Krankenkasse)

Egal, was Sie vorhaben und mit welchen Partnern Sie sich dazu verbinden: der Kostenträger, der die Gesundheitsversorgung Ihrer Zielgruppe finanziert, ist immer Ihr vorrangiger Partner. Das ist natürlich in den meisten Fällen die Krankenkasse oder -versicherung. (Grundsätzlich kann es aber auch eine Managementgesellschaft im Gesundheitswesen sein, die ganz oder teilweise Budgetverantwortung übernommen hat, wie z.B. „Gesundes Kinzigtal“ im Schwarzwald.)

Der Kostenträger trägt das Risiko der Krankheitskosten. Er hat das Problem, dass er qualitativ zumindest ausreichende Versorgung möglichst kostengünstig sicherstellen muss.

Bei der Lösung dieses Problems müssen Sie ihm helfen, wenn Sie als Vertragspartner Fuß fassen wollen …

… oder für den Anfang wenigstens einen Gesprächstermin zur Vorstellung Ihres Vorschlags bekommen wollen 🙂

Achtung: Ihre Produkte sind nicht Teil der neuen Versorgungsformen

Es wäre ein Fehler, vorzugeben, dass man sich im Gesundheitsmanagement und den neuen Versorgungsformen engagieren will, wenn man tatsächlich nur einen Weg finden möchte, das traditionelle Geschäftsmodell (Vertrieb von Produkten) zu unterstützen. Die traditionellen Produkte sind Teil der Regelversorgung, dort haben Sie Ihre Stellschrauben für das traditionelle Geschäftsmodell. Ihre traditionellen Produkte können von daher (mit wenigen Ausnahmen im MedTech-Bereich) nicht Bestandteil von extrabudgetären Versorgungsverträgen sein.

Die Krankenkassen (und auch die anderen Player) reagieren recht sensibel, wenn sie merken, dass Sie eigentlich nur einen Weg suchen, Ihre Arzneimittelprodukte umsatzsteigernd im Vertrag unterzubringen. Es wird später einmal einen Artikel zum Thema „Fettnäpfchen“ geben, u.a. basierend auf einer Erhebung einer bekannten Unternehmensberatung. Vorab nur so viel: traditionelles und neues Geschäftsmodell zu vermischen, ist eines der größten Fettnäpfchen.
Zur Beruhigung sei gesagt, dass es durch einen tatsächlich umgesetzten Versorgungsvertrag mit guten Ergebnissen im Laufe der Zeit durchaus positive Rückwirkungen auf Ihre traditionellen Produkte geben kann. Dann können sich Ihnen auch Möglichkeiten eröffnen, an bestimmten Stellen Verknüpfungen zum traditionellen Produkt herzustellen. Aber niemals zu Anfang.
Trennen Sie die beiden Geschäftsmodelle, am besten auch personell.

Die Hauptthemen beim Kostenträger

Die Kostenträger werden überschwemmt mit Vorschlägen für neue Versorgungsverträge. Mittlerweile ist es bei den meisten Kassen so, dass Sie auf höchstens 3-5 Seiten Ihr Konzept inklusive operativem Modell und Business Case überzeugend darlegen müssen, um überhaupt einen Gesprächstermin zu bekommen. Die Kassen sagen – nicht ganz zu Unrecht: „Wer uns nicht auf höchstens 5 Seiten überzeugen kann, der hat seine Hausaufgaben nicht gemacht und mit dem müssen wir gar nicht erst ernsthaft sprechen.“

Welche Fragen sind unter anderem für den Kostenträger von Interesse?

Für welche definierte Zielgruppe lösen Sie ein Problem für den Kostenträger?
Handelt es sich tatsächlich um ein Problem aus Sicht des Kostenträgers (entweder Höhe der Fallkosten oder Anzahl der Fälle)?
Kann der Kostenträger das Problem und seine Besserung mit seinen Routinedaten nachvollziehen? Sie müssen etwas beeinflussen, was die Kasse objektiv selbst messen kann, also z.B. Krankenhauskosten, Ausgaben für Medikamente, AU Zeiten über 6 Wochen, etc.
Wie definieren Sie die Zielgruppe (Einschluss- und Ausschlusskriterien)?
Kann die Kasse die Einhaltung der Einschluss- und Ausschlusskriterien mit objektiven Daten kontrollieren?
Besteht, trotz definierte Ein- und Ausschlusskriterien, die Gefahr der Aussteuerung schlechter Risiken zurück in die Regelversorgung (und damit die Gefahr der Manipulation der Ergebnisse zu Lasten der Kasse)?
Besteht für die Kasse die Gefahr der Leistungsausweitung? Wenn ja, in welchem Umfang? Was tun Sie, um das zu begrenzen?
Wie steuern Sie die Eingeschriebenen (das wirtschaftliche Potential liegt größtenteils in den Prozessen und Abläufen, weniger im medizinischen Bereich)
Woran erkennen Sie, wenn ein Teilnehmer nicht von der Intervention profitiert und was tun Sie dann (oder: wie stellen Sie die prognostizierten Ergebnisse sicher)?
Was haben Sie im Vorfeld getan, um die Anteil derer, die nicht profitieren, niedrig zu halten?
Wie planen Sie, ausreichende Teilnehmerzahlen (Einschreibungen) sicherzustellen?
Was benötigen Sie von der Kasse (aggregierte Datenauswertungen, Hilfe bei der Einschreibung, etc.) und welche Ressourcen werden dadurch beansprucht (mit anderen Worten: wie teuer wird es für die Kasse)?
Wann erwarten Sie ein Break-Even, und auf welchen (ggf. durch entsprechende Quellen gestützte) Annahmen basiert Ihre Kalkulation?
Haben Sie schon ein qualitatives Pilotprojekt durchgeführt, um die Abläufe und die Akzeptanz zu testen? Wenn ja, mit welchem Ergebnis? Wenn nein, wann ist es geplant?

Sie sehen, die Zielgruppe, die Daten zur Identifizierung der Zielgruppe, die Prozesse zur Steuerung der Zielgruppe und die resultierenden Ergebnisse sind hier durchgehend das Hauptthema.

Sie werden also darlegen müssen,

Was genau wollen Sie für welche klar definierte(n) – und für die Kasse mit ihren Routinedaten genau identifizierbare(n) – Versicherten-Gruppe(en) tun?
In welcher Form das, was Sie tun, die Regelversorgung substituiert und damit einen extrabudgetären Vertrag rechtfertigt?
Messen Sie, was Sie tun?
Tun Sie, was Sie (und die Kasse) messen?
Welche Sicherheit geben Sie der Kasse, dass die prognostizierten Ergebnisse, erreicht werden?

Ihr Business Case beim Arzt (oder den anderen Behandlern)

Man könnte auf den ersten Blick versucht sein, zu glauben, dass man die Ärzte zwar inhaltlich überzeugen, aber ihnen nicht wirklich einen guten Business Case präsentieren muss.

Solange

die vorgeschlagene Intervention im Einklang mit medizinischen Standards ist,
ein besserer Outcome für die Patienten wahrscheinlich ist und
die Arztpraxis für einen zeitlichen Mehraufwand – z.B. für die Einschreibung oder Dokumentation – angemessen vergütet wird

müsste demnach doch eigentlich alles soweit gut sein und der Umsetzung nichts mehr im Wege stehen?

Diese Annahme, auf die man immer wieder trifft, entspricht nicht den in der Versorgungsrealität gemachten Erfahrungen. Und dafür gibt es gute Gründe.

Lösen Sie ein Problem für den Arzt?

In vielen Fällen übernimmt der behandelnde Arzt die Einschreibung der Patienten. Damit ist eine ausreichende Teilnehmerzahl für Ihr Programm abhängig von den Ärzten, die sich bereit erklärt haben, mit Ihnen zu kooperieren.
Dennoch bleibt die Teilnehmerzahl sehr oft weit hinter den Erwartungen und den Möglichkeiten zurück, und nicht wenige Programme erreichen deshalb kein Break-Even und werden eingestellt.

Die Vergütung für die Einschreibung ist eine Selbstverständlichkeit, schliesslich handelt es sich um einen administrativen Mehraufwand. Diese Vergütung ist allerdings keine ausreichende Motivation.

Die Arztpraxen werden heute meist überschwemmt mit administrativen und inhaltlichen Sonderwünschen, egal, ob es um die Regelversorgung (z.B. Rabattverträge etc.) oder um neue Versorgungsformen (Gesundheitsmanagement-Programme) geht.

Für bestimmte Patienten, die bestimmte Kriterien erfüllen, sollen ganz bestimmte Dinge ein bisschen anders gemacht werden als es im Praxisalltag üblich und eingespielt ist. Und dabei soll bitte peinlich genau darauf geachtet werden, dass dies aber nur für die Versicherten einer bestimmten Krankenkasse – vielleicht auch noch nur für diejenigen Versicherten dieser Kasse, die in einem bestimmten PLZ-Bereich wohnen – gilt und keinesfalls für die anderen.

Sie sind der 25. oder vielleicht der 30. der damit anklopft und Sie kennen das Problem schon aus Ihrem traditionellen Geschäftsmodell:

Share of Voice

Sie können natürlich versuchen, lauter zu sein als die anderen.

Aber vielleicht gelingt es Ihnen ja, die Aufmerksamkeit dadurch zu gewinnen, dass Sie ein echtes Problem für ihn und für seine Patienten lösen.

Der Arzt hat unter anderem das Problem, dass er die Versorgung seiner Patienten qualitativ hochwertig und (Budget!) möglichst effizient organisieren muss.
(GKV-)Patienten, die mehrmals im Quartal wegen den Folgen mangelhafter Adhärenz vorstellig werden müssen, belasten nicht nur seine Zeit. Mangelnde Adhärenz ist auf Dauer frustrierend. Vor allen Dingen belastet die Versorgung dieser Patienten sein Budget, ohne dass eine Abhilfe in Sicht ist.

Wenn er wirklich – und ich meine: wirklich! – überzeugt ist, dass Ihr Programm treffsicher die richtige Intervention für die richtige Zielgruppe zum richtigen Zeitpunkt zur Verfügung stellt, wäre das eine Motivation, die Patienten engagiert einzuschreiben. Wenn er von der Wirksamkeit überzeugt ist, dann weiss er auch, dass damit gleichzeitig den Patienten und ihm als Unternehmer und Arzt geholfen wird.

Und dann haben Sie eine bessere Chance auf seine Aufmerksamkeit.

Die Hauptthemen beim Arzt

Es kann sinnvoll sein, bereits in der Konzeptionsphase Ihres Projekts ein Advisory Board mit Ihnen wohlgesinnten und vertrauenswürdigen Ärzten und anderen beteiligten Berufsgruppen einzurichten. So können Sie sicherstellen, dass Sie diese Themen durch Diskussion mit den Praktikern gut im Griff haben und nichts übersehen.

Welche Zielgruppe(n) adressiert Ihre Intervention?
Ist / sind die Ziel(-unter-)gruppe(n) für den Arzt eindeutig in seinem Managementsystem identifizierbar und markierbar? Mit anderen Worten: findet er sie auch?
Ist die Zielgruppe bezüglich der Fallzahlen und in Hinsicht auf das Potenzial für verbesserten Outcome für den Arzt überhaupt relevant?
Was genau wollen Sie für diese Zielgruppe tun und aufgrund welcher Quellen können Sie belegen, dass die Intervention für den größeren Teil dieser Gruppe wirksam ist?
Inwiefern ergänzt und unterstützt Ihre Intervention die ärztliche Behandlung in der Regelversorgung?
Inwiefern verbessert Ihre Intervention bei der Zielgruppe den Outcome?
Kann der Arzt Ihre Aussagen und die Ergebnisse anhand der ihm in seinem System zugänglichen Daten überprüfen (das sind andere Daten als die der Krankenkasse)?
Führen die Verbesserungen durch die unterstützenden Interventionen im Ergebnis dazu, dass der Patient bei besserem Outcome weniger Versorgungsaufwand durch die Praxis benötigt? Oder wird er das Praxisbudget weniger belasten (und damit der administrative Mehraufwand gerechtfertigt)?
Wie definieren Sie Ihre Rolle, vermeiden Sie Überschneidungen mit der Rolle des Arztes und halten Sie sich von seinem fachlichen Territorium fern?
Wie organisieren Sie die administrativen Abläufe? (möglichst wenig aufwändig und gut standardisiert!)
Haben Sie schon ein qualitatives Pilotprojekt durchgeführt, um die Abläufe zu testen? Wenn ja, mit welchem Ergebnis?

Sie sehen, die Zielgruppe, die Daten zur Identifizierung der Zielgruppe, die Prozesse zur Steuerung der Zielgruppe und die resultierenden Ergebnisse sind auch bei bei diesem Stakeholder durchgehend das Hauptthema.
Zusätzlich, wenn die Arztpraxis an der Umsetzung beteiligt ist, müssen Sie hier auch mit Ihrer operativen Planung soweit sein, dass Sie überzeugen.

Fazit

Fallzahlen:

Sie müssen sicher sein, dass Sie die für Ihre Break-Even-Kalkulation nötigen Teilnehmerzahlen im vorgegeben Zeitraum erreichen können und werden.
Dazu müssen Sie die Probleme der Zielgruppe und die Probleme der Projektpartner zielsicher erkennen und eine einleuchtende Lösung anbieten.
Haben Sie die Größe und die datenseitige Identifizierbarkeit der Zielgruppe bei den Projektpartnern richtig eingeschätzt?

Wirksamkeit

Sie müssen sicher sein, dass die große Mehrheit der Teilnehmer von dem Programm profitieren wird. Jeder Teilnehmer, der nicht profitieren kann, verschlechtert Ihr Ergebnis.
Der Schlüssel dazu ist, die Heterogenität der Zielpopulation nicht zu unterschätzen und zu wissen, was für welche Untergruppe funktionieren wird.
Der dreidimensionale Ansatz bei der Definition der Zielgruppe wird Thema eines nächsten Artikels sein.

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