Marshmallows und Adhärenz

Marshmallows sind, wie Sie sicher wissen, für Kinder und auch für die meisten Erwachsenen, unwiderstehlich.

Hier erfahren Sie, wie Sie die  Erkenntnisse
des Marshmallow Tests bei Gesundheitsmanagement-Programmen zur Steigerung der Adhärenz nutzen.

Am Schluss, wie immer, einige Tipps zur Umsetzung.

 

Warum Sie das Thema Adhärenz nicht meiden können.

 

Viele Unternehmen haben schon Programme oder Interventionen entwickelt, die zur Steigerung der Adhärenz beitragen sollen. Und manchmal sind die Ergebnisse, also der Zuwachs an Therapietreue auf Seiten der Patienten, nicht so überzeugend, wie man es sich vorgestellt hat. Man fragt sich dann, ob man das Thema nicht lieber meiden sollte.

Das ist verständlich, aber wenn Sie Ihr Unternehmen als Versorgungspartner auf Augenhöhe neu positionieren wollen, dann müssen Sie Mehrwert produzieren. Sie müssen also den Outcome und damit die Qualität verbessern. Oder Sie müssen bei zumindest gleicher Qualität die Kosten senken.

Dazu brauchen Sie früher oder später die Mitarbeit des Patienten. Deshalb kommen Sie um das Thema Adhärenz auf Dauer nicht herum, wenn Sie es ernst meinen mit der Positionierung.

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Manchmal ist uns der Patient ein Rätsel

 

Stellen Sie sich folgendes Szenario vor:

 

Ein Patient war lange Zeit auf der Warteliste für eine lebensrettende Organtransplantation. Die Zeit wird langsam knapp für ihn. Er weiss, dass die einzige Hoffnung für ihn darin besteht, dass ein – meist jüngerer – Mensch plötzlich aus dem Leben gerissen wird. Endlich kommt der erlösende Anruf. Er lässt sich schnell in die Klinik fahren und denkt lieber nicht darüber nach, dass der nächste auf der Warteliste unter Umständen nicht so viel Glück hat wie er. Er bekommt sein lebensrettendes Organ. Es geht ihm wieder besser. Vielleicht geht es ihm auch zum ersten Mal in seinem Leben richtig gut. Und dann nimmt er nach einer Weile seine Medikamente nicht wie verordnet ein , obwohl er weiß, dass sprichwörtlich sein Überleben  davon abhängt.

Das kommt immerhin bei 20 – 25% der Transplantierten vor. Laut WHO ist fehlende Ahärenz der Hauptgrund für die Abstoßung transplantierter Organe.

Bei anderen Erkrankungen, bei denen die fehlende Therapietreue nicht so schnell zu so ernsten Konsequenzen führt, wie z.B. Bluthochdruck oder Diabetes, ist die Adhärenz natürlich noch wesentlich niedriger.

 

Nicht nachvollziehbar. Oder doch?

 

Aus der Sicht des Außenstehenden, der die Sache rational nach dem Ursache-Wirkungsprinzip betrachtet, ist es oft nicht nachvollziehbar, wieso jemand seine Medikamente nicht einnimmt. Aber, entgegen aller anders lautenden Annahmen, sind wir keine durch und durch rationalen Wesen. Wir treffen die meisten Entscheidungen eben nicht mit dem Verstand.

Und: die Prioritäten des Patienten sind häufig anders gewichtet als die der anderen Stakeholder im Gesundheitswesen.

Der Patient möchte in erster Linie, dass sein persönliches Leben für ihn funktioniert. Heute. Nicht irgendwann.

In der Artikelserie „Adhärenz“ geht es um die wichtigsten Gründe für fehlende Therapietreue  und darum, was man tun kann, um  die Adhärenz zu steigern. Wir werden verschiedene Aspekte diskutieren, auf die man Einfluss nehmen kann.

Heute geht es um Marshmallows und die Frage, wie lange man auf eine Belohnung warten kann:

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Der Marshmallow-Test

 

 

In den 1970er Jahren führte der Psychologe Walter Mischel ein Experiment mit Vierjährigen durch. Das Experiment war ganz einfach: er setzte jedes Kind einzeln in einen Raum an einen Tisch und machte ihm ein Angebot: „Hier ist ein Marshmallow. Du kannst es jetzt essen oder Du kannst ein paar Minuten warten und dann bekommst Du noch ein zweites und kannst dann beide zusammen essen“.

Das lief dann ungefähr so ab:

 

(Es gibt derzeit auch eine Fernsehwerbung für Süßigkeiten, die sich auf den Test bezieht. Hier ist ein nettes kurzes Video von FloodSanDiego.)

(Eingebettetes Youtube Video von FloodSanDiego)


Die meisten Kinder entschieden sich dafür zu warten. Also legte er das erste Marshmallow auf den Tisch und sagte, er käme nachher wieder mit dem zweiten Marshmallow. Er verließ den Raum für 15 Minuten.

Einige der Kinder waren in der Lage, der Versuchung für 15 Minuten zu widerstehen, viele schafften es gerade mal für eine Minute, einige aßen das Marshmallow auf, sobald er den Raum verlassen hatte.

 

Was befähigt zum kurzfristigen Verzicht für eine spätere Belohnung?

 

Man hat einige der Kinder auf ihrem weiteren Lebensweg begleitet und festgestellt, dass diejenigen, die sich lange beherrschen konnten, später auch sowohl beruflich wie privat langfristig erfolgreicher waren.

Das ist nicht weiter erstaunlich, die zusätzliche interessante Frage ist: was war der Unterschied, warum konnten sich die einen beherrschen und die anderen nicht? Welche Strategie haben die Erfolgreichen eingesetzt um die höhere Belohnung durch kurzfristigen Verzicht zu erhalten?

Die Kinder wurden während des Experiments gefilmt. Die erfolgreichen Kinder hatten eine Strategie. Sie lenkten sich ab. Sie hielten sich die Augen zu, schnitten Grimassen, schauten sich im Raum um, spielten mit ihren Händen oder träumten vor sich hin. Und sie konzentrierten sich auf alles Mögliche, nur nicht auf das Marshmallow. Diese Kinder haben das Marshmallow so weit ausgeblendet, dass der Gedanke daran in den Hintergrund getreten ist.

Die nicht erfolgreichen Kinder in diesem Test taten das genaue Gegenteil. Sie starrten das Mashmallow förmlich an, so als ob sie einen Machtkampf gegen es und die Versuchung ausfechten wollten. Der Fokus war vollkommen auf dem Marshmallow.

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Die Erkenntnisse aus dem Test

 

So, wie die Kinder im Marshmallow Test unterschiedlich erfolgreich waren im Hinblick auf ihr Ziel (zwei Marshmallows zu erhalten anstatt nur eines) und dazu verschiedene Strategien anwendeten, geht es auch den (meist erwachsenen) Patienten, mit denen Sie es bei Ihren Interventionen zu tun haben:

Natürlich wollen die meisten Menschen gesund sein oder (wieder) werden.  Aber Gesundheit – obwohl ein hohes Gut – ist nicht Selbstzweck. Einfach ausgedrückt, man will gesund sein, weil man sich dann (wieder) gut oder zumindest besser fühlt. Oder weil man dann gewisse Dinge, die man gerne tut, wieder tun kann.

Je nach Erkrankung ist das aber unter Umständen ein zeitlich weit entferntes Ziel. Die Belohnung lässt auf sich warten, sie ist ein Zukunftsversprechen. Gleichzeitig finden die Einschränkungen durch die Therapie, und seien sie auch nur subjektiv, jetzt statt. Diese Einschränkungen los zu werden, vielleicht nur für ein paar Tage, kann man jetzt geniessen.

Welche Faktoren spielen also die Hauptrolle?

  1. Die Zeit, die vergeht, bis die Belohnung zu erwarten ist. Also der Zeitraum, für den man jetzt eine (subjektive) Einschränkung in Kauf nimmt.
  2. Der subjektive Wert der zukünftigen Belohnung. Der Wert, den sie für den Patienten hat, nicht für jemand anderen.
  3. Der subjektive Wert, den die sofortige Bedürfnisbefriedigung für den Patienten hat.
  4. Die Fähigkeit, den mentalen Fokus auf einen Aspekt auszurichten, der die Zielerreichung unterstützt

Das sind Stellschrauben für die individuelle Feineinstellung.

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Anwendung auf Adhärenz-Interventionen

 

Jetzt die Überlegungen, wie Sie diese Erkenntnisse für das Design Ihrer Interventionen nutzen können.

 

Die Wartezeit bis zur Belohnung verkürzen (Faktor 1 und 4)

 

Wie wäre der Marshmallow Test verlaufen, wenn die Wartezeit verkürzt worden wäre?

Übertragen auf die Patienten in einem Interventionsprogramm könnte es einfach bedeuten, dass man Faktor 1 und 4 adressiert: Die kurzfristigen Benefits mehr in den Vordergrund stellen und so auch die Aufmerksamkeit des Patienten darauf richten

Wichtig dabei ist, dass die Belohnung oder die Benefits tatsächlich vom Patienten subjektiv als solche empfunden werden. Die Aussage: „Ihr Blutdruck ist jetzt wieder niedriger“ hat – seien wir mal ehrlich – keinen besonderen Mehrwert für den Patienten, die besseren Werte sind eher eine Bestätigung für den Arzt. Ein Mehrwert für den Patienten könnte zum Beispiel sein, dass es ihm mit dem jetzt niedrigeren Blutdruck vielleicht nicht mehr so leicht schwindlig wird und er deshalb wesentlich ungestörter seinen täglichen Aktivitäten nachgehen kann.

Hier ist Individualisierung ein wichtiges Element. Was für Patient A ein Benefit ist, muss für Patient B nicht unbedingt auch ein Benefit sein. Ansatzpunkte sind:

  • Die Liste der üblichen störenden, einschränkenden Symptome.
  • Die Auskunft des Patienten, was ihn besonders beeinträchtigt oder ggf. auch verunsichert.
  • Die Auskunft des Patienten, wobei er sich beeinträchtigt fühlt, das er aber gerne tun würde.

Natürlich müssen Gesundheitsmanagement-Programme eine standardisierte Leistung für eine Gruppe von Patienten anbieten. Dennoch ist auch bei standardisierten Managementprogrammen eine Individualisierung, ausgerichtet an den persönlichen Umständen des Patienten, für den Erfolg nicht nur wichtig, sondern auch mit vertretbarem Aufwand möglich. Die Details hängen natürlich vom Krankheitsbild ab. Einen der nächsten Artikel werde ich speziell diesem Thema widmen.

 

Den Wert der zukünftigen Belohnung erhöhen (Faktor 2 und 4)

 

Wie wäre das Experiment ausgegangen, wenn man den Kindern statt einem zusätzlichen Marshmallow zehn zusätzliche Marshmallows in Aussicht gestellt hätte?

Bei Transplantationen liegt die Anzahl derer, die Ihre Medikamente nicht wie verordnet einnehmen, bei 20 – 25%. Das ist erschreckend, aber bei Patienten mit Hypertonie oder Diabetes sind die Zahlen wesentlicher schlechter. Der Grund ist einfach zu erkennen:

Bei Transplantation ist die zukünftige Belohnung wertvoller. Warum? Das kurzfristige Überleben hat einen höheren Stellenwert als ein reduziertes Langzeitrisiko.

Ein gutes Adhärenz-Programm legt sehr viel Wert darauf,

  • den Wert des zukünftigen Benefit sehr genau dazustellen (Faktor 2) und
  • sicher zu stellen, dass der Benefit für den individuellen Patienten auch wirklich so wünschenswert, und die mögliche Erreichung so glaubhaft für ihn ist, dass er seinen Fokus darauf richten kann (Faktor 4).

Wenn es nicht ums kurzfristige Überleben geht, ist der Benefit normalerweise im Bereich Lebensqualität zu finden. Und auch hier noch einmal der Hinweis, dass jeder Mensch „Lebensqualität“ sehr individuell interpretiert.

 

Die Attraktivität der kurzfristigen Belohnung reduzieren (Faktor 3 und 4)

 

Was wäre gewesen, wenn man den Kindern gesagt hätte: Du kannst entweder jetzt ein Brokkoli bekommen oder, wenn Du wartest, bekommst Du zusätzlich noch 5 Marshmallows?

In Bezug auf Adhärenz-Programme bedeutet es, die Attraktivität der Nicht-Adhärenz zu reduzieren (Faktor 3). Das erreicht man gewöhnlich, indem man den Behandlungsplan für den Patienten möglichst einfach und unaufdringlich gestaltet.

Mehrere Medikamente, die vielleicht nach bestimmten Kriterien gelagert werden müssen und die nach einem komplizierten Zeitplan einzunehmen sind: das wird wesentlich seltener funktionieren als 2 x am Tag eine Tablette zu den Mahlzeiten einzunehmen.

Je einfacher Sie es dem Patienten machen, desto leichter kann er die Therapie in sein Leben integrieren und sich auf andere Dinge als die Einschränkungen durch seine Erkrankung konzentrieren (Faktor 4).

Wie können Sie es für den Patienten leichter und einfacher machen? In diese Frage sollten sehr viele Überlegungen gehen. Räumen Sie so viele Hürden wie möglich aus dem Weg.

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Räumen Sie Probleme aus dem Weg

 

denn damit produzieren Sie Mehrwert für:

  • Patienten und ihr Umfeld.
  • Ärzte, für die ein therapietreuer Patient nicht nur einfacher ist sondern auch das Budget entlastet.
  • Krankenkassen, die keine unnötigen Wiederaufnahmen finanzieren müssen

Zur Erinnerung sei noch einmal erwähnt:  je genauer Sie die  Zielgruppe für Ihre Intervention definieren und die Einschreibe-Kriterien entsprechend gestalten, desto wahrscheinlicher haben Sie mit Ihrem Programm Erfolg.

Ich weiss, es gibt oft das Problem, dass man froh ist, wenn man genug Einschreibungen bekommen kann. Da macht man dann auch gerne mal Kompromisse bei der Zielgruppe.

Es gibt Möglichkeiten, auch mit einer etwas ungenauer definierten Zielgruppe noch ein erfolgreiches Programm zu führen, meist setzt man dazu punktuell ein kurzfristiges individuelles Fallmanagement ein. Allerdings sollte das dann von Anfang an auch eingeplant sein, und auch für das Auffangen im individuellen Fallmanagement müssen Kriterien definiert sein, an denen man die entsprechenden Patienten erkennt.

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Fazit

 

  1. Es gibt immer „gute“ Gründe, warum ein Patient sich nicht „therapietreu“ verhält. Diese Gründe müssen nicht immer sofort rational erkennbar und nachvollziehbar sein.
  2. Wenn man sagt, dass der Patient „es halt nicht versteht“, dann bedeutet dies nur, dass man mit der Zeit und mit den Möglichkeiten, die man hat, das Problem nicht erkennen und / oder nicht lösen kann.
  3. Hier liegt Ihre Chance, ein Programm zu entwerfen, das Probleme löst, die in der Regelversorgung nicht gelöst werden können.
  4. Legen Sie beim Design Ihrer Interventionen sehr viel Wert auf das Antizipieren von Gründen, warum es für einen Patienten nicht funktionieren könnte und entscheiden Sie sich dann für eine von zwei Möglichkeiten:
  5. Empfehlenswerte Ansprechpartner und Impulsgeber zum Thema „personalisierte Interventionen“ sind nach meiner Erfahrung zum Beispiel das Tumaini Institut für Präventionsmanagement und Prof. Dr. Peter Schwarz Universität Dresden, Prävention
  6. Im Zweifelsfall: klein anfangen.

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